Copayment มีกี่แบบ
มี 2 แบบ คือ
แบบที่ 1 เป็นผลิตภัณฑ์ (แบบประกัน) Copayment
ประเภทของแผนประกันที่มีเงื่อนไขให้ผู้ประกันภัยต้องจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง ในแต่ละกรณีที่ใช้บริการทางการแพทย์ โดยที่ส่วนที่เหลือจะถูกจ่ายโดยบริษัทประกันตามเงื่อนไขที่กำหนดในแผนประกัน โดยมีผลบังคับตั้งแต่วันเริ่มคุ้มครองของสัญญา ปัจจุบันทางบริษัทยังไม่มีสินค้าประเภทนี้
แบบที่ 2 มาตรการ Copayment
มาตรการหรือเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 ซึ่งมาตรการนี้จะบังคับใช้ในปีต่ออายุ กรณีที่มีการเรียกร้องสินไหมประกันสุขภาพที่ค่อนข้างสูงและบ่อยครั้งอย่างไม่เหมาะสมกับกลุ่มโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป Simple disease หรือเข้ารับการรักษาเกินความจำเป็น ซึ่งพิจารณาจากจำนวนครั้งในการรักษาแบบ IPD และอัตราการเคลมที่สูงกว่าเกณฑ์ที่กำหนด โดยจะถูกปรับเปลี่ยนความคุ้มครองของปีถัดไปเป็นแบบ Copayment คือต้องจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเอง ซึ่งจะเป็นการจ่ายในรูปแบบของเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาล
ทำไมต้องมี Copayment
อัตราการเคลมประกันสุขภาพที่สูงขึ้นจากโรคทั่วไป ทำให้เบี้ยประกันภัยไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ส่งผลให้ต้องมีการปรับเบี้ยประกันทั้งพอร์ตในปีต่ออายุ ซึ่งส่งผลกระทบต่อผู้เอาประกันภัยที่ไม่มีประวัติการเคลมหรือมีการเคลมที่อยู่ในระดับมาตรฐาน
เหตุผลที่ต้องนำเงื่อนไข Copayment มาใช้
- ใช้เงื่อนไข Copayment เป็นเครื่องมือในการบริหารจัดการเคลมให้อยูในระดับที่เหมาะสม และบริหารความเสี่ยงด้านค่ารักษาพยาบาลได้อย่างยั่งยืน
- สร้างความเป็นธรรมให้กับผู้เอาประกันภัยโดยรวม ใช้มากจ่ายมาก ใช้น้อยจ่ายน้อย และมีความรับผิดชอบในค่าใช้จ่ายของตนเอง
- ป้องกันการใช้บริการเกินความจำเป็น (Overutilization) การมี Copayment ช่วยให้ผู้ใช้บริการ "คิดก่อนใช้"
- ทำให้ระบบประกันสุขภาพมีเสถียรภาพในระยะยาว ไม่ต้องปรับเบี้ยประกันภัยสุขภาพสูงจนเกินไป ประชาชนยังคงเข้าถึงประกันสุขภาพได้ ประชาชนส่วนหนึ่งที่พอจะดูแลตัวเองจะได้ไม่ต้องรบกวนระบบสาธารณสุขของภาครัฐ
แบบประกันสุขภาพที่มีผลบังคับอยู่ จะโดนบังคับเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ด้วยหรือไม่
สัญญาประกันสุขภาพที่มีวันเริ่มคุ้มครองก่อน 20 มีนาคม 2568 จะไม่โดนบังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุ Copayment ยกเว้น กรณีแบบประกันสุขภาพมาตรฐานที่มีการขาดอายุเกิน 90 วัน แล้วมาขอต่ออายุ โดยถูกเปลี่ยนวันเริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป หรือแบบประกันสุขภาพที่ไม่มีการชำระเบี้ยภายในระยะเวลาผ่อนผันชำระเบี้ยประกันภัย
เมื่อเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว มีการปรับเบี้ยประกันสุขภาพลดลงหรือไม่
กรณีที่เข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว ไม่มีการปรับเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันภัยยังสามารถชำระเบี้ยฯ ตามจำนวนเงินที่ซื้อได้ของอายุขณะนั้น เงื่อนไข Copayment จึงเป็นประโยชน์กับผู้เอาประกันภัยมากกว่า จากเดิมที่อาจถูกเพิ่มเบี้ยจากความเสี่ยงของสุขภาพ ซึ่งเป็นการเพิ่มไปตลอดสัญญาไม่สามารถปรับลดได้ในอนาคต ในขณะที่เงื่อนไข Copayment สามารถปรับลดได้เป็นปีต่อปี
มีการบังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุ Copayment อย่างไร
บังคับใช้ความคุ้มครองแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) สำหรับปีต่ออายุถัดไป เมื่อมีประวัติการเรียกร้องสินไหมของรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมาเข้าเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ข้อใดข้อหนึ่ง โดยพิจารณาเป็นปีต่อปี ทั้งนี้ หากในรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมามีประวัติการเรียกร้องสินไหมไม่เข้าเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ข้อใดเลย จะปรับความคุ้มครองของปีถัดไปที่ต่ออายุให้เป็นไปตามแผนประกันที่เลือกซื้อไว้ โดยไม่มี Copayment
แบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) เหมือนหรือต่างจากแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) อย่างไร
ส่วนที่เหมือนกัน : ผู้เอาประกันภัยมีส่วนที่จะต้องรับผิดชอบในค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาลภายใต้ความคุ้มครองของแบบประกันสุขภาพนั้นๆ (อาจกำหนดผลประโยชน์ที่ผู้เอาประกันภัย มีส่วนร่วมรับผิดชอบแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของแบบนั้นๆ)
ความแตกต่าง : จำนวนเงินที่ผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบในค่าใช้จ่าย ดังนี้
- แบบมีความรับผิดส่วนแรก (deductible) ผู้เอาประกันภัยจะมีส่วนร่วมในค่าใช้จ่ายเป็นจำนวนเงินคงที่ เช่น 5,000 10,000 หรือ 100,000 บาท เป็นต้น
- แบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ผู้เอาประกันภัยจะมีส่วนร่วมในค่าใช้จ่ายเป็นสัดส่วนของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง เช่น 20%, 30%, 50% เป็นต้น
ตัวอย่าง 1: กรณีมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง 125,850 บาท
- แบบ deductible 50,000 บาท : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง 50,000 บาท และบริษัทจะจ่ายสินไหม (125,850 – 50,000) = 75,850 บาท
- แบบ Copayment 30% : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง = 37,755 บาท (30% x 125,850) และบริษัทจะจ่ายสินไหม (70% x 125,850) = 88,095 บาท
ตัวอย่าง 2: กรณีมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง 45,325 บาท
- แบบ deductible 50,000 บาท : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง 45,325 บาท และบริษัทไม่ได้จ่ายสินไหมเนื่องจากค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นน้อยกว่า deductible
- แบบ Copayment 30% : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง = 13,597.50 บาท (30% x 45,325) และบริษัทจะจ่ายสินไหม (70% x 45,325) = 31,727.50 บาท
หากซื้อประกันแบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) และเข้าเงื่อนไขต่ออายุ แบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) จะคิดอย่างไร
ผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบในส่วนของความรับผิดส่วนแรก (Deductible) ก่อน และส่วนที่เหลือจะต้องร่วมจ่ายตามเงื่อนไขจ่ายร่วม (Copayment)
ตัวอย่าง 1: ผู้เอาประกันภัยซื้อแบบประกันที่มีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) 10,000 บาท และเข้าเงื่อนไขการจ่ายร่วม 30% กรณีมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง 100,000 บาท
- deductible 10,000 บาท : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง 10,000 บาท ส่วนที่เหลือ (100,000 – 10,000) = 90,000 บาท
- Copayment 30% : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง = 27,000 บาท (30% x 90,000) และบริษัทจะจ่ายสินไหม (70% x 90,000) = 63,000 บาท
สรุปยอดเงินที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบ = 37,000 บาท (10,000 + 27,000)
ทำไมต้องทำความเข้าใจ simple diseases หรือ อาการเจ็บป่วยเล็กน้อย ที่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ได้
- ช่วยลดภาระทางการแพทย์ เมื่อเราสามารถจัดการโรคง่ายๆ ได้เอง
- ช่วยลดจำนวนผู้ป่วยในคลินิกหรือโรงพยาบาล
- เสริมสร้างความรู้สุขภาพ จะช่วยให้ดูแลตัวเองได้ดีขึ้นและป้องกันการเจ็บป่วยซ้ำ
- ประหยัดค่าใช้จ่าย เมื่อดูแลตนเองสำหรับโรคเล็กน้อย จะช่วยลดค่าใช้จ่ายในการพบแพทย์
กรณีถูกปรับเงื่อนไขคุ้มครองเป็นแบบมี Copayment จะถูกบังคับใช้เงื่อนไขนี้ไปตลอดเลยหรือไม่
การพิจารณาบังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment เป็นปีต่อปี จากข้อมูลการอนุมัติจ่ายสินไหมในรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา หากรอบปีกรมธรรม์ใด มีสถิติการอนุมัติจ่ายสินไหมไม่เข้าเงื่อนไขการต่ออายุแบบ Copayment ข้อใดเลย บริษัทจะให้ความคุ้มครองปีต่ออายุตามแผนที่ผู้เอาประกันภัยเลือกซื้อไว้
กรณีผู้เอาประกันภัยปฏิเสธการต่ออายุ เนื่องจากถูกปรับเงื่อนไขเป็นแบบมี Copayment แต่จะมาสมัครทำประกันใหม่ได้หรือไม่
สามารถทำได้ โดยบริษัทสามารถนำประวัติการรักษาทั้งหมดมาใช้ในการพิจารณารับประกันและกำหนดเบี้ยฯ เพิ่มเติมตามประวัติสุขภาพสำหรับการสมัครทำประกันใหม่ ทั้งนี้ การอนุมัติการรับประกันขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของบริษัท ซึ่งอาจรวมถึงการพิจารณาปฏิเสธการรับประกันในบางกรณี
ในปีกรมธรรม์ที่ถูกปรับเป็นแบบมีเงื่อนไขคุ้มครองแบบ Copayment สามารถเปลี่ยนแบบประกันได้หรือไม่
ระหว่างปีที่ได้รับความคุ้มครองแบบ Copayment ไม่สามารถเปลี่ยนแบบประกันได้ สามารถเปลี่ยนแบบประกันได้เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์แล้ว โดยบริษัทสามารถนำประวัติการรักษาทั้งหมดมาใช้ในการพิจารณา และกำหนดเบี้ยเพิ่ม หรือข้อยกเว้นเพิ่มเติมตามประวัติสุขภาพสำหรับการเปลี่ยนแบบใหม่ได้ ซึ่งอาจรวมถึงการพิจารณาไม่อนุมัติในบางกรณี
ในปีกรมธรรม์ที่ถูกปรับเป็นแบบมีเงื่อนไขคุ้มครองแบบ Copayment สามารถเปลี่ยนแผนคุ้มครองได้หรือไม่
ระหว่างปีที่ได้รับความคุ้มครองแบบ Copayment ไม่สามารถเปลี่ยนแผนคุ้มครองได้ สามารถเปลี่ยนแผนคุ้มครองได้เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์แล้ว โดยบริษัทสามารถนำประวัติการรักษาทั้งหมดมาใช้ในการพิจารณากำหนดเงื่อนไขสำหรับการเปลี่ยนแผนคุ้มครอง ซึ่งอาจรวมถึงการพิจารณาไม่อนุมัติในบางกรณี
กรณีซื้อประกันสุขภาพมาตรฐานไว้ก่อนมีประกาศมาตรการเงื่อนไขต่ออายุ Copayment จะมีโอกาสถูกปรับมาใช้เงื่อนไขต่ออายุ Copayment หรือไม่
สำหรับประกันสุขภาพมาตรฐานที่มีผลบังคับอยู่ก่อนวันที่ 20 มีนาคม 2568 จะไม่ถูกบังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment ยกเว้น กรณีขาดอายุเกิน 90 วัน แล้วดำเนินการขอต่ออายุตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ซึ่งจะเสมือนเป็นการซื้อประกันใหม่ และมีการปรับวันเริ่มคุ้มครองอยู่ในช่วงที่บังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment แล้ว
ประกันสุขภาพมาตรฐานที่ซื้อไว้ก่อน 20 มีนาคม 2568 ถ้าขอเปลี่ยนแผนที่ลดวงเงินคุ้มครอง หลังวันที่ 20 มีนาคม 2568 จะถูกปรับมาใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment หรือไม่
สามารถขอเปลี่ยนแผนที่วงเงินคุ้มครองลดลงได้ โดยใช้เงื่อนไขความคุ้มครองเดิม ไม่ถูกปรับเป็นชุดที่มีมาตรการเงื่อนไขต่ออายุ Copayment แต่ถ้าเปลี่ยนเป็นแผนที่วงเงินคุ้มครองเพิ่มขึ้น จะถือว่าเสมือนเป็นการซื้อประกันใหม่ ต้องมีการพิจารณารับประกัน จึงจะถูกปรับเป็นชุดที่มีเงื่อนไขต่ออายุ Copayment
ประกันสุขภาพมาตรฐานที่กำหนดสิทธิ์ปรับลด deductible ได้ช่วงเกษียณอายุ 55-65 ปี และซื้อไว้ก่อน 20 มีนาคม 2568 เมื่อมีการขอใช้สิทธิ์หลังวันที่ 20 มีนาคม 2568 จะอยู่ในมาตรการเงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment หรือไม่
สามารถใช้สิทธิ์ขอเปลี่ยนแผนที่มี deductible ลดลงได้ตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ โดยใช้เงื่อนไขความคุ้มครองเดิม ไม่ถูกปรับเป็นชุดที่มีมาตรการเงื่อนไขต่ออายุ Copayment
ในปีกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยต้องมีส่วนร่วมจ่าย (เข้าเงื่อนไข Copayment) หากมีการเรียกร้องสินไหม สินไหมประเภทไหนบ้างที่ต้องมีส่วนร่วมจ่าย
หากปีกรมธรรม์ใดที่เข้าเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันภัยต้องมีส่วนร่วมจ่ายในสินไหมค่ารักษาพยาบาลทุกประเภท ทุกสาเหตุ ทั้งกรณี IPD และ OPD ที่อยู่ภายใต้ความคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพมาตรฐานนั้นๆ (ผลประโยชน์ 13 หมวดหลัก และบันทึกสลักหลังที่อยู่ในสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพมาตรฐานนั้นด้วย)
ยกเว้น
สินไหมที่ไม่ใช่ค่ารักษาพยาบาล เช่น เงินชดเชยรายวัน, ค่าตรวจสุขภาพประจำปี, ค่าวัคซีน หรือค่ารักษาพยาบาลจากสัญญาที่ไม่ได้อยู่ภายใต้สัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพมาตรฐาน เช่น OPD สบายใจ หรือ OPD เพรสทีจ ที่สามารถซื้อเพิ่มเติมได้
ขณะที่สัญญาประกันสุขภาพที่มีอยู่ เข้าเงื่อนไข Copayment 30% ถ้าขอซื้อสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพฉบับใหม่ สถานะความคุ้มครองของประกันสุขภาพฉบับใหม่เป็นอะไร
สัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพที่ซื้อใหม่ทุกฉบับ จะเริ่มต้นด้วยสถานะความคุ้มครองตามแผนที่เลือกซื้อในปีแรกทุกฉบับ
(ในกรณีที่มีข้อมูลประวัติสุขภาพจากกรมธรรม์ที่เข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทอาจนำมาพิจารณาในการซื้อประกันสุขภาพเพิ่มได้)
ข้อดีของเงื่อนไขต่ออายุ Copayment
- ผู้ที่ไม่มีประวัติการเรียกร้องสินไหม หรือมีประวัติการเรียกร้องสินไหมน้อยกว่าเงื่อนไขที่กำหนดจะไม่ต้องถูกปรับเบี้ยเพิ่มไปด้วยตามเงื่อนไขการปรับเบี้ยทั้งพอร์ต
- การใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment จะบังคับใช้ปีต่อปีที่ประวัติการเรียกร้องสินไหมในรอบปีที่ผ่านมาเข้าเงื่อนไขเท่านั้น ต่างจากการถูกปรับเบี้ยเพิ่ม ซึ่งจะคงอยู่ไปตลอดสัญญา
หากลูกค้ามีประกันสุขภาพหลายฉบับ และมีบางฉบับเข้าเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันภัยสามารถไม่เคลมจากฉบับที่โดนเงื่อนไข Copayment ได้หรือไม่
ได้ ผู้เอาประกันภัยสามารถบริหารจัดการเรียกร้องสินไหมได้ตามความต้องการ โดยแจ้งความประสงค์จะใช้สิทธิ์เรียกร้องสินไหมจากประกันสุขภาพฉบับใดก็ได้ ทั้งนี้ ตามแนวปฏิบัติของบริษัทจะพิจารณาแนวทางการจ่ายผลประโยชน์ที่เป็นคุณกับผู้เอาประกันภัยมากที่สุด โดยให้ได้ใช้สิทธิ์ของกรมธรรม์ให้ได้มากที่สุด และมีส่วนที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบเองน้อยที่สุด
สำหรับกรมธรรม์ที่ชำระเบี้ยงวดรายเดือน บริษัทจะออกหนังสือแจ้งสถานะสินไหม 11 เดือนอย่างไร
จะส่งหนังสือแจ้งสถานะสินไหมล่วงหน้า 30 วันก่อนครบรอบปีกรมธรรม์ สำหรับกรมธรรม์ที่มีสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพมาตรฐานที่มีเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ทุกงวดชำระเบี้ย
ถ้าในปีกรมธรรม์ที่ 4 ติดเงื่อนไข Copayment แล้วภายในปีที่ 4 ไม่เกิดเคลมเลย ปีกรมธรรม์ที่ 5 จะยังติดเงื่อนไข Copayment หรือไม่
ไม่ติดเงื่อนไข Copayment เนื่องจากการพิจารณาเงื่อนไขต่ออายุ Copayment จะพิจารณาจากประวัติการเรียกร้องสินไหมในรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา ในกรณีที่ไม่มีการเรียกร้องสินไหมหรือมีการเรียกร้องสินไหมไม่เข้าเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ในปีใดๆ ปีต่ออายุก็จะไม่โดนเงื่อนไข Copayment นั่นเอง
กรณีซื้อประกันสุขภาพมาตรฐานไว้หลายฉบับจะโดนเงื่อนไข Copayment ทุกฉบับหรือไม่
การพิจารณาข้อมูลแยกตามสัญญาประกันสุขภาพมาตรฐานแต่ละฉบับที่มีเงื่อนไขต่ออายุ Copayment โดยคำนวณสินไหมจ่ายที่เกิดขึ้นเฉพาะสัญญาฉบับนั้นๆ เทียบกับเบี้ยที่ชำระทั้งปีของสัญญาฉบับนั้นๆ และเมื่อประกันสุขภาพฉบับใดติดเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ก็จะบังคับใช้เงื่อนไขมีส่วนร่วมจ่าย Copayment กับการเรียกร้องสินไหมเฉพาะสัญญาฉบับนั้นด้วย
