1. Copayment มีกี่แบบ

• แบบที่ 1 เป็นผลิตภัณฑ์ (แบบประกัน) Copayment ประเภทของแผนประกันที่มีเงื่อนไขให้ผู้ประกันภัยต้องจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง ในแต่ละกรณีที่ใช้บริการทางการแพทย์ โดยที่ส่วนที่เหลือจะถูกจ่ายโดยบริษัทประกันตามเงื่อนไขที่กำหนดในแผนประกัน โดยมีผลบังคับตั้งแต่วันเริ่มคุ้มครองของสัญญา ปัจจุบันทางบริษัทยังไม่มีสินค้าประเภทนี้
• แบบที่ 2 มาตรการ Copayment มาตรการหรือเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 ซึ่งมาตรการนี้จะบังคับใช้ในปีต่ออายุ กรณีที่มีการเรียกร้องสินไหมประกันสุขภาพที่ค่อนข้างสูงและบ่อยครั้งอย่างไม่เหมาะสมกับกลุ่มโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป Simple disease หรือเข้ารับการรักษาเกินความจำเป็น ซึ่งพิจารณาจากจำนวนครั้งในการรักษาแบบ IPD และอัตราการเคลมที่สูงกว่าเกณฑ์ที่กำหนด โดยจะถูกปรับเปลี่ยนความคุ้มครองของปีถัดไปเป็นแบบ Copayment คือต้องจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเอง ซึ่งจะเป็นการจ่ายในรูปแบบของเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาล

2. ทำไมต้องมี Copayment

• อัตราการเคลมประกันสุขภาพที่สูงขึ้นจากโรคทั่วไป ทำให้เบี้ยประกันภัยไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ส่งผลให้ต้องมีการปรับเบี้ยประกันทั้งพอร์ตในปีต่ออายุ ซึ่งส่งผลกระทบต่อผู้เอาประกันภัยที่ไม่มีประวัติการเคลมหรือมีการเคลมที่อยู่ในระดับมาตรฐาน

3. เหตุผลที่ต้องนำเงื่อนไข Copayment มาใช้

• ใช้เงื่อนไข Copayment เป็นเครื่องมือในการบริหารจัดการเคลมให้อยูในระดับที่เหมาะสม และบริหารความเสี่ยงด้านค่ารักษาพยาบาลได้อย่างยั่งยืน
• สร้างความเป็นธรรมให้กับผู้เอาประกันภัยโดยรวม ใช้มากจ่ายมาก ใช้น้อยจ่ายน้อย และมีความรับผิดชอบในค่าใช้จ่ายของตนเอง
• ป้องกันการใช้บริการเกินความจำเป็น (Overutilization) การมี Copayment ช่วยให้ผู้ใช้บริการ "คิดก่อนใช้"
• ทำให้ระบบประกันสุขภาพมีเสถียรภาพในระยะยาว ไม่ต้องปรับเบี้ยประกันภัยสุขภาพสูงจนเกินไป ประชาชนยังคงเข้าถึงประกันสุขภาพได้ ประชาชนส่วนหนึ่งที่พอจะดูแลตัวเองจะได้ไม่ต้องรบกวนระบบสาธารณสุขของภาครัฐ

4. แบบประกันสุขภาพที่มีผลบังคับอยู่ จะโดนบังคับเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ด้วยหรือไม่

• สัญญาประกันสุขภาพที่มีวันเริ่มคุ้มครองก่อน 20 มีนาคม 2568 จะไม่โดนบังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุ Copayment ยกเว้น กรณีแบบประกันสุขภาพมาตรฐานที่มีการขาดอายุเกิน 90 วัน แล้วมาขอต่ออายุ โดยถูกเปลี่ยนวันเริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป หรือแบบประกันสุขภาพที่ไม่มีการชำระเบี้ยภายในระยะเวลาผ่อนผันชำระเบี้ยประกันภัย 

5. เมื่อเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว มีการปรับเบี้ยประกันสุขภาพลดลงหรือไม่

• กรณีที่เข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว ไม่มีการปรับเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันภัยยังสามารถชำระเบี้ยฯ ตามจำนวนเงินที่ซื้อได้ของอายุขณะนั้น เงื่อนไข Copayment จึงเป็นประโยชน์กับผู้เอาประกันภัยมากกว่า จากเดิมที่อาจถูกเพิ่มเบี้ยจากความเสี่ยงของสุขภาพ ซึ่งเป็นการเพิ่มไปตลอดสัญญาไม่สามารถปรับลดได้ในอนาคต ในขณะที่เงื่อนไข Copayment สามารถปรับลดได้เป็นปีต่อปี

6. มีการบังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุ Copayment อย่างไร

• บังคับใช้ความคุ้มครองแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) สำหรับปีต่ออายุถัดไป เมื่อมีประวัติการเรียกร้องสินไหมของรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมาเข้าเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ข้อใดข้อหนึ่ง โดยพิจารณาเป็นปีต่อปี ทั้งนี้ หากในรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมามีประวัติการเรียกร้องสินไหมไม่เข้าเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ข้อใดเลย จะปรับความคุ้มครองของปีถัดไปที่ต่ออายุให้เป็นไปตามแผนประกันที่เลือกซื้อไว้ โดยไม่มี Copayment

7. แบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) เหมือนหรือต่างจากแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) อย่างไร

• ส่วนที่เหมือนกัน : ผู้เอาประกันภัยมีส่วนที่จะต้องรับผิดชอบในค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาลภายใต้ความคุ้มครองของแบบประกันสุขภาพนั้นๆ (อาจกำหนดผลประโยชน์ที่ผู้เอาประกันภัย มีส่วนร่วมรับผิดชอบแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของแบบนั้นๆ)
• ความแตกต่าง : จำนวนเงินที่ผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบในค่าใช้จ่าย ดังนี้
  • แบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) ผู้เอาประกันภัยจะมีส่วนร่วมในค่าใช้จ่ายเป็นจำนวนเงินคงที่ เช่น 5,000 10,000 หรือ 100,000 บาท เป็นต้น
  • แบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ผู้เอาประกันภัยจะมีส่วนร่วมในค่าใช้จ่ายเป็นสัดส่วนของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง เช่น 20%, 30%, 50% เป็นต้น

• แบบ Deductible 50,000 บาท : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง 50,000 บาท และบริษัทจะจ่ายสินไหม (125,850 – 50,000) = 75,850 บาท
• แบบ Copayment 30% : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง = 37,755 บาท (30% x 125,850) และบริษัทจะจ่ายสินไหม (70% x 125,850) = 88,095 บาท

• แบบ Deductible 50,000 บาท : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง 45,325 บาท และบริษัทไม่ได้จ่ายสินไหมเนื่องจากค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นน้อยกว่า Deductible
• แบบ Copayment 30% : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง = 13,597.50 บาท (30% x 45,325) และบริษัทจะจ่ายสินไหม (70% x 45,325) = 31,727.50 บาท

8. หากซื้อประกันแบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) และเข้าเงื่อนไขต่ออายุ แบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) จะคิดอย่างไร

• ผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบในส่วนของความรับผิดส่วนแรก (Deductible) ก่อน และส่วนที่เหลือจะต้องร่วมจ่ายตามเงื่อนไขจ่ายร่วม (Copayment)

• Deductible 10,000 บาท : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง 10,000 บาท ส่วนที่เหลือ (100,000 – 10,000) = 90,000 บาท
• Copayment 30% : ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง = 27,000 บาท (30% x 90,000) และบริษัทจะจ่ายสินไหม (70% x 90,000) = 63,000 บาท

9. ทำไมต้องทำความเข้าใจ Simple Diseases หรือ อาการเจ็บป่วยเล็กน้อย ที่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ได้

• ช่วยลดภาระทางการแพทย์ เมื่อเราสามารถจัดการโรคง่ายๆ ได้เอง
• ช่วยลดจำนวนผู้ป่วยในคลินิกหรือโรงพยาบาล
• เสริมสร้างความรู้สุขภาพ จะช่วยให้ดูแลตัวเองได้ดีขึ้นและป้องกันการเจ็บป่วยซ้ำ
• ประหยัดค่าใช้จ่าย เมื่อดูแลตนเองสำหรับโรคเล็กน้อย จะช่วยลดค่าใช้จ่ายในการพบแพทย์

10. กรณีถูกปรับเงื่อนไขคุ้มครองเป็นแบบมี Copayment จะถูกบังคับใช้เงื่อนไขนี้ไปตลอดเลยหรือไม่

• การพิจารณาบังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment เป็นปีต่อปี จากข้อมูลการอนุมัติจ่ายสินไหมในรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา หากรอบปีกรมธรรม์ใด มีสถิติการอนุมัติจ่ายสินไหมไม่เข้าเงื่อนไขการต่ออายุแบบ Copayment ข้อใดเลย บริษัทจะให้ความคุ้มครองปีต่ออายุตามแผนที่ผู้เอาประกันภัยเลือกซื้อไว้

11. กรณีผู้เอาประกันภัยปฏิเสธการต่ออายุ เนื่องจากถูกปรับเงื่อนไขเป็นแบบมี Copayment แต่จะมาสมัครทำประกันใหม่ได้หรือไม่

• สามารถทำได้ โดยบริษัทสามารถนำประวัติการรักษาทั้งหมดมาใช้ในการพิจารณารับประกันและกำหนดเบี้ยฯ เพิ่มเติมตามประวัติสุขภาพสำหรับการสมัครทำประกันใหม่ ทั้งนี้ การอนุมัติการรับประกันขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของบริษัท ซึ่งอาจรวมถึงการพิจารณาปฏิเสธการรับประกันในบางกรณี

12. ในปีกรมธรรม์ที่ถูกปรับเป็นแบบมีเงื่อนไขคุ้มครองแบบ Copayment สามารถเปลี่ยนแบบประกันได้หรือไม่

• ระหว่างปีที่ได้รับความคุ้มครองแบบ Copayment ไม่สามารถเปลี่ยนแบบประกันได้ สามารถเปลี่ยนแบบประกันได้เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์แล้ว โดยบริษัทสามารถนำประวัติการรักษาทั้งหมดมาใช้ในการพิจารณา และกำหนดเบี้ยเพิ่ม หรือข้อยกเว้นเพิ่มเติมตามประวัติสุขภาพสำหรับการเปลี่ยนแบบใหม่ได้ ซึ่งอาจรวมถึงการพิจารณาไม่อนุมัติในบางกรณี

13. ในปีกรมธรรม์ที่ถูกปรับเป็นแบบมีเงื่อนไขคุ้มครองแบบ Copayment สามารถเปลี่ยนแผนคุ้มครองได้หรือไม่

• ระหว่างปีที่ได้รับความคุ้มครองแบบ Copayment ไม่สามารถเปลี่ยนแผนคุ้มครองได้ สามารถเปลี่ยนแผนคุ้มครองได้เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์แล้ว โดยบริษัทสามารถนำประวัติการรักษาทั้งหมดมาใช้ในการพิจารณากำหนดเงื่อนไขสำหรับการเปลี่ยนแผนคุ้มครอง ซึ่งอาจรวมถึงการพิจารณาไม่อนุมัติในบางกรณี

14. กรณีซื้อประกันสุขภาพมาตรฐานไว้ก่อนมีประกาศมาตรการเงื่อนไขต่ออายุ Copayment จะมีโอกาสถูกปรับมาใช้เงื่อนไขต่ออายุ Copayment หรือไม่

• สำหรับประกันสุขภาพมาตรฐานที่มีผลบังคับอยู่ก่อนวันที่ 20 มีนาคม 2568 จะไม่ถูกบังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment ยกเว้น กรณีขาดอายุเกิน 90 วัน แล้วดำเนินการขอต่ออายุตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ซึ่งจะเสมือนเป็นการซื้อประกันใหม่ และมีการปรับวันเริ่มคุ้มครองอยู่ในช่วงที่บังคับใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment แล้ว

15. ประกันสุขภาพมาตรฐานที่ซื้อไว้ก่อน 20 มีนาคม 2568 ถ้าขอเปลี่ยนแผนที่ลดวงเงินคุ้มครอง หลังวันที่ 20 มีนาคม 2568 จะถูกปรับมาใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment หรือไม่

• สามารถขอเปลี่ยนแผนที่วงเงินคุ้มครองลดลงได้ โดยใช้เงื่อนไขความคุ้มครองเดิม ไม่ถูกปรับเป็นชุดที่มีมาตรการเงื่อนไขต่ออายุ Copayment แต่ถ้าเปลี่ยนเป็นแผนที่วงเงินคุ้มครองเพิ่มขึ้น จะถือว่าเสมือนเป็นการซื้อประกันใหม่ ต้องมีการพิจารณารับประกัน จึงจะถูกปรับเป็นชุดที่มีเงื่อนไขต่ออายุ Copayment

16. ประกันสุขภาพมาตรฐานที่กำหนดสิทธิ์ปรับลด Deductible ได้ช่วงเกษียณอายุ 55-65 ปี และซื้อไว้ก่อน 20 มีนาคม 2568 เมื่อมีการขอใช้สิทธิ์หลังวันที่ 20 มีนาคม 2568 จะอยู่ในมาตรการเงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment หรือไม่

• สามารถใช้สิทธิ์ขอเปลี่ยนแผนที่มี Deductible ลดลงได้ตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ โดยใช้เงื่อนไขความคุ้มครองเดิม ไม่ถูกปรับเป็นชุดที่มีมาตรการเงื่อนไขต่ออายุ Copayment

17. ในปีกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยต้องมีส่วนร่วมจ่าย (เข้าเงื่อนไข Copayment) หากมีการเรียกร้องสินไหม สินไหมประเภทไหนบ้างที่ต้องมีส่วนร่วมจ่าย

• หากปีกรมธรรม์ใดที่เข้าเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันภัยต้องมีส่วนร่วมจ่ายในสินไหมค่ารักษาพยาบาลทุกประเภท ทุกสาเหตุ ทั้งกรณี IPD และ OPD ที่อยู่ภายใต้ความคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพมาตรฐานนั้นๆ (ผลประโยชน์ 13 หมวดหลัก และบันทึกสลักหลังที่อยู่ในสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพมาตรฐานนั้นด้วย) ยกเว้น สินไหมที่ไม่ใช่ค่ารักษาพยาบาล เช่น  เงินชดเชยรายวัน, ค่าตรวจสุขภาพประจำปี, ค่าวัคซีน หรือค่ารักษาพยาบาลจากสัญญาที่ไม่ได้อยู่ภายใต้สัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพมาตรฐาน เช่น OPD สบายใจ หรือ OPD เพรสทีจ ที่สามารถซื้อเพิ่มเติมได้

18. ขณะที่สัญญาประกันสุขภาพที่มีอยู่ เข้าเงื่อนไข Copayment 30% ถ้าขอซื้อสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพฉบับใหม่ สถานะความคุ้มครองของประกันสุขภาพฉบับใหม่เป็นอะไร

• สัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพที่ซื้อใหม่ทุกฉบับ จะเริ่มต้นด้วยสถานะความคุ้มครองตามแผนที่เลือกซื้อในปีแรกทุกฉบับ (ในกรณีที่มีข้อมูลประวัติสุขภาพจากกรมธรรม์ที่เข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทอาจนำมาพิจารณาในการซื้อประกันสุขภาพเพิ่มได้)

19. ข้อดีของเงื่อนไขต่ออายุ Copayment

• ผู้ที่ไม่มีประวัติการเรียกร้องสินไหม หรือมีประวัติการเรียกร้องสินไหมน้อยกว่าเงื่อนไขที่กำหนดจะไม่ต้องถูกปรับเบี้ยเพิ่มไปด้วยตามเงื่อนไขการปรับเบี้ยทั้งพอร์ต การใช้เงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment จะบังคับใช้ปีต่อปีที่ประวัติการเรียกร้องสินไหมในรอบปีที่ผ่านมาเข้าเงื่อนไขเท่านั้น ต่างจากการถูกปรับเบี้ยเพิ่ม ซึ่งจะคงอยู่ไปตลอดสัญญา

20. หากลูกค้ามีประกันสุขภาพหลายฉบับ และมีบางฉบับเข้าเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันภัยสามารถไม่เคลมจากฉบับที่โดนเงื่อนไข Copayment ได้หรือไม่

• สามารถทำได้ ผู้เอาประกันภัยสามารถบริหารจัดการเรียกร้องสินไหมได้ตามความต้องการ โดยแจ้งความประสงค์จะใช้สิทธิ์เรียกร้องสินไหมจากประกันสุขภาพฉบับใดก็ได้ ทั้งนี้ ตามแนวปฏิบัติของบริษัทจะพิจารณาแนวทางการจ่ายผลประโยชน์ที่เป็นคุณกับผู้เอาประกันภัยมากที่สุด โดยให้ได้ใช้สิทธิ์ของกรมธรรม์ให้ได้มากที่สุด และมีส่วนที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบเองน้อยที่สุด

21. สำหรับกรมธรรม์ที่ชำระเบี้ยงวดรายเดือน บริษัทจะออกหนังสือแจ้งสถานะสินไหม 11 เดือนอย่างไร

• บริษัทจะส่งหนังสือแจ้งสถานะสินไหมล่วงหน้า 30 วันก่อนครบรอบปีกรมธรรม์ สำหรับกรมธรรม์ที่มีสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพมาตรฐานที่มีเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ทุกงวดชำระเบี้ย

22. ถ้าในปีกรมธรรม์ที่ 4 ติดเงื่อนไข Copayment แล้วภายในปีที่ 4 ไม่เกิดเคลมเลย ปีกรมธรรม์ที่ 5 จะยังติดเงื่อนไข Copayment หรือไม่

• ไม่ติดเงื่อนไข Copayment เนื่องจากการพิจารณาเงื่อนไขต่ออายุ Copayment จะพิจารณาจากประวัติการเรียกร้องสินไหมในรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา ในกรณีที่ไม่มีการเรียกร้องสินไหมหรือมีการเรียกร้องสินไหมไม่เข้าเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ในปีใดๆ ปีต่ออายุก็จะไม่โดนเงื่อนไข Copayment นั่นเอง

23. กรณีซื้อประกันสุขภาพมาตรฐานไว้หลายฉบับจะโดนเงื่อนไข Copayment ทุกฉบับหรือไม่

• การพิจารณาข้อมูลแยกตามสัญญาประกันสุขภาพมาตรฐานแต่ละฉบับที่มีเงื่อนไขต่ออายุ Copayment โดยคำนวณสินไหมจ่ายที่เกิดขึ้นเฉพาะสัญญาฉบับนั้นๆ เทียบกับเบี้ยที่ชำระทั้งปีของสัญญาฉบับนั้นๆ และเมื่อประกันสุขภาพฉบับใดติดเงื่อนไขต่ออายุ Copayment ก็จะบังคับใช้เงื่อนไขมีส่วนร่วมจ่าย Copayment กับการเรียกร้องสินไหมเฉพาะสัญญาฉบับนั้นด้วย